AVAC : 10 clés pour préparer un accouchement par voie basse après une césarienne

Ce n’est pas parce que vous avez déjà accouché par césarienne que vous allez forcément en vivre une autre. Vous avez tout ce qu’il faut en vous pour vivre un AVAC (accouchement par voie basse après une césarienne) et vous trouverez dans cet article 10 clés pour préparer un accouchement par voie basse après une césarienne. Profitez des conseils de professionnel.le.s de santé, d’études scientifiques parues sur le sujet et du témoignage de femmes qui l’ont vécu pour mettre toutes les chances de votre côté de concrétiser ce beau projet de naissance.

Il fût un temps, pas si lointain, où on disait aux femmes qui avaient accouché par césarienne qu’elles ne pourraient plus jamais accoucher par voie basse.

Il y avait même un dicton pour l’affirmer : “Césarienne un jour, césarienne toujours !”

Aujourd’hui, heureusement, les choses ont évolué.

De nombreuses études montrent qu’il est tout à fait possible, et même la plupart du temps préférable, d’accoucher par voie basse après une césarienne. 

Sauf cas particuliers, l’AVAC (accouchement vaginal après une césarienne) semble même moins risqué qu’une césarienne programmée. (1)

Environ 60% des femmes qui ont vécu une première césarienne tentent un AVAC, et leurs chances de succès est de 75%. (2)

Ainsi, explique le Docteur Madeleine Matura, gynécologue-obstétricienne à Paris et auteure d’une étude sur les facteurs prédictifs d’accouchement par voie basse avec un utérus cicatriciel (3) : 

« À la lumière de toutes les études existant sur le sujet de l’AVAC, si tel est votre souhait, personne ne peut vous empêcher de faire cet essai, qui rappelons-le, a plus de 3 chances sur 4 d’aboutir à un bel accouchement par voie basse.”

Alors si vous avez déjà accouché par césarienne et que vous souhaitez accoucher par voie basse, voici tout ce que vous devez savoir pour vous y préparer. 

Commencez par déconstruire vos peurs

La toute première chose que vous devriez faire, avant même de réfléchir à votre lieu ou à votre projet de naissance, c’est de surmonter vos craintes.

En vous informant sur les risques réels que vous encourez et sur vos chances de réaliser votre projet d’AVAC, vous serez au clair sur vos attentes, suffisamment forte et préparée pour défendre votre projet de naissance et parée pour trouver un professionnel de santé prêt à accompagner.

Un point sur les risques d’un accouchement par voie basse après une césarienne

La plus grande peur liée à l’AVAC est celle de la rupture utérine.

C’est un risque réel, mais comme trop souvent dans la représentation que nous avons des risques liés à l’accouchement, il est exagéré par rapport aux faits.

En réalité, le risque de rupture utérine est de 0,08% sans antécédent de césarienne, et il passe à 0,7% pour un utérus cicatriciel (4). 

L’augmentation est significative, mais le risque reste très faible comme le souligne le Docteur Alexandre Farin, gynécologue-obstétricien et chef de l’Unité d’obstétrique à l’Hôpital Riviera-Chablais : 

“Tout le monde a peur de ce risque de 0,7% de rupture utérine au cours d’un AVAC. C’est bien-sûr un pourcentage à prendre en compte mais je dois aussi rappeler que c’est un risque très faible comparé à d’autres complications en obstétrique. Il y a par exemple beaucoup plus de risques d’hémorragie de la délivrance sévère qui est aux alentours de 3% et jusqu’à 10% pour les hémorragies modérées, et cela quel que soit le mode d’accouchement choisi.”

Sans oublier que sous le terme de « rupture utérine », on englobe souvent la rupture effective (ouverture complète de la paroi de l’utérus) et la déhiscence (le muscle s’écarte mais pas la membrane qui l’entoure).

La déhiscence n’est pas problématique en elle-même et elle guérit spontanément (5).

Or la plupart du temps, elle n’est même pas détectée.

La rupture utérine, elle, se manifeste par différents symptômes comme le précise le Docteur Alexandre Farin :

“Il y a quatre signes bien précis qui peuvent évoquer un risque de rupture utérine pendant le travail : une douleur au niveau de la cicatrice, des saignements par voie basse plus importants que prévus, un bébé qui fatigue et un utérus qui se contracte de façon très irrégulière. C’est la combinaison de plusieurs de ces symptômes qui sont surveillés de près par l’équipe de salle d’accouchement qui envisagera alors une césarienne avec sa patiente.”

Retenez aussi que les risques de rupture utérine ont beaucoup diminué grâce à l’évolution des pratiques médicales, et l’abandon de pratiques qui augmentent significativement les risques :

✓ arrêt de l’incision verticale de l’utérus au profit de l’incision horizontale, 

✓ abandon de l’usage des prostaglandines pour un déclenchement sur utérus cicatriciel,

✓ usage modéré de l’ocytocine de synthèse.

En ce qui concerne la morbidité et la mortalité, les risques sont plus élevés pour l’enfant en cas de tentative de voie basse (1,3/1000 en cas de tentative de voie basse contre 0,5/1000 en cas de césarienne programmée) mais plus élevés pour la mère en cas de césarienne programmée (13,4/100000 en cas de césarienne programmée contre 3,8/100000 en cas de tentative de voie basse). 

Les recommandations de la Haute autorité de la santé sur l’AVAC

La HAS conclut donc que “bien que la morbidité maternelle augmente avec la réalisation d’une césarienne et que la morbidité néonatale augmente avec la tentative de voie basse, la morbidité globale est extrêmement rare.” (6) 

Et, si la mortalité lors de l’accouchement est moins élevée pour l’enfant en cas de césarienne, celle-ci peut avoir des conséquences sur sa santé à long terme : microbiote appauvri, asthme, allergies, obésité (7).

La Haute Autorité de la Santé (HAS) ne recommande une césarienne programmée pour utérus cicatriciel que dans de rares cas.

Elle stipule que « l’utérus cicatriciel n’est pas en lui-même une indication de césarienne programmée« . 

Si on vous propose une césarienne programmée pour la seule raison que vous avez déjà subi une césarienne, ce n’est donc pas un motif valable et vous êtes en droit de demander un deuxième avis médical.

Selon la HAS, lorsqu’il n’y a qu’un seul antécédent de césarienne, il est raisonnable de proposer une tentative de voie basse : c’est considéré comme moins risqué qu’une césarienne programmée. 

Lorsqu’il y a un antécédent de deux césariennes, le choix entre une tentative de voie basse et une césarienne programmée doit se faire au cas par cas.

L’hôpital Riviera-Chablais fait partie des rares établissements en Suisse à accepter les AVAC après deux césariennes, explique le docteur Farin :

“Il est important d’être conscient du risque plus important de complications lors d’une deuxième ou troisième césarienne. Il y a plus de tissus fibreux, inflammés, collés… Un accouchement par voie basse reste tout à fait envisageable mais la prise de risque un peu plus importante par rapport à une tentative de voie basse après une seule césarienne doit être bien discutée avec le couple. Dans notre expérience, le taux de succès est le même qu’après une césarienne”

Lorsqu’il y a antécédent de trois césariennes ou plus, la HAS recommande de proposer une césarienne programmée mais ce n’est pas le cas de toutes les sociétés d’obstétrique.

Contrairement aux pratiques qui ont parfois cours dans les maternités, la HAS affirme que la radiopelvimétrie (mesure du bassin) ou une échographie de la cicatrice utérine ne sont pas nécessaires pour apprécier les possibilités d’enfantement par voie basse.

L’étape décisive : trouver une équipe pour vous accompagner

L’une des choses les plus importantes que vous puissiez faire lorsque vous tentez un AVAC est de trouver le bon professionnel de santé pour vous accompagner. 

Malgré les études parues sur le sujet et les recommandations officielles, de nombreux gynécologues continuent de déconseiller à leurs patientes de vivre un AVAC. 

D’autres en revanche, comme le Docteur Alexandre Farin, encouragent les femmes qui souhaitent vivre un AVAC :

“Je fais tout mon possible pour lutter contre les césariennes et promouvoir l’accouchement par voie basse. D’une part parce que j’estime que c’est aux femmes de choisir leur mode d’accouchement. D’autre part parce que c’est une question de santé publique. Il y a aujourd’hui suffisamment de données scientifiques qui prouvent que la césarienne a des répercussions négatives tant sur le vécu des mères que sur la santé de leurs bébés.”

Mais comme le souligne le docteur Alexandre Farin, toutes les maternités ne sont malheureusement pas équipées pour accompagner les AVAC :

“Ici à l’hôpital Riviera-Chablais, le bloc opératoire se situe au bout du couloir des salles de naissance. Cela nous permet de réaliser une césarienne en urgence en cinq minutes en cas de menace de complications. Ce n’est pas le cas de toutes les maternités et c’est pour cela que certaines refusent de prendre en charge les AVAC.”

Pour le Docteur Madeleine Matura qui exerce en France, c’est aussi une question de manque de personnel soignant :

“La raison pour laquelle, malheureusement, de nombreux professionnels proposent encore la césarienne systématique est, encore une fois, organisationnelle. Le plus souvent en effet, les recommandations de suivi du travail d’une patiente dans un contexte d’AVAC impliquent que l’obstétricien de garde puisse intervenir dans un délai très rapide.

Dans de nombreuses maternités de petite taille, l’obstétricien est d’astreinte à domicile, et la césarienne systématique est proposée (pour des raisons de sécurité, l’obstétricien n’étant à proximité en cas de nécessité de césarienne en extrême urgence, telle que dans le cas de rupture utérine, qui reste rare).” 

Une fois que vous serez suffisamment informée et que votre projet de naissance sera déterminé, votre première étape pour vous assurer de vivre un AVAC sera donc de vous entourer d’une équipe médicale qui saura non seulement respecter votre projet de naissance mais aussi vous soutenir et vous encourager.

Entourez-vous de professionnel.le.s de santé qui soutiennent votre projet d’AVAC

Pour tout accouchement, mais particulièrement pour un AVAC, il est important d’être accompagnée de professionnel.le.s qui vous soutiennent, qui croient en vos capacités, et qui mettront tout en œuvre pour vous aider à donner naissance à votre bébé par voie basse.

L’AVAC se fait quasiment toujours en maternité, très peu de sage-femmes libérales accompagnent les AVAC à domicile ou en plateau technique. 

Il est donc important de bien choisir votre maternité pour être soutenue dans votre projet : prenez le temps de vous renseigner sur les différentes maternités auxquelles vous avez accès, afin de déterminer laquelle sera la plus favorable pour un AVAC. 

N’hésitez pas à rencontrer assez tôt une sage-femme ou un gynécologue de la maternité, pour voir comment votre projet est entendu et reçu.

Et si vous estimez que l’équipe médicale n’est pas favorable à votre projet, vous avez toujours le droit de changer de maternité en cours de grossesse.

“J’ai eu l’AVAC de mes rêves il y a 4 mois. Pour moi, la clef de la réussite fut d’avoir un gynécologue qui accepte mon plan de naissance”, témoigne Juliette, qui a accouché par voie basse de son troisième enfant après avoir donné naissance à des jumeaux par césarienne d’urgence deux ans auparavant (son récit d’accouchement).

“Pour cela, j’ai dû changer de médecin à 34 semaines de grossesse. Au-delà de ma préparation personnelle, je suis convaincue que si l’équipe médicale ne nous soutient pas, le jour J, ils trouveront toujours une raison pour nous emmener au bloc ou nous poser une péridurale par sécurité.”

Comme Juliette, vous pouvez affirmer vos choix et demander un deuxième avis médical.

Si on vous incite à accepter une césarienne programmée, ou qu’on vous dit que l’AVAC est possible seulement à condition d’accepter une péridurale alors qu’il n’y a pas de causes médicales avérées, ce n’est peut-être pas le lieu le plus indiqué pour vivre sereinement votre AVAC.

Pour vous faire part de mon expérience personnelle puisque j’ai moi aussi préparé et vécu un AVAC, la sage-femme libérale qui suivait ma grossesse a écrit une lettre à la maternité dans laquelle j’étais inscrite pour m’aider à défendre mon projet de naissance. 

Cela m’a permis de me sentir soutenue et respectée dans mes choix, et ça m’a bien aidée à être confiante !

Offrez-vous le soutien d’une doula

Vous pouvez également faire appel à une doula, qui vous apportera un soutien moral précieux : elle pourra être là tout au long de la grossesse (et même pendant l’accouchement si c’est possible), à la fois pour vous rassurer et vous permettre d’exprimer vos doutes et vos craintes.

« En tant qu’accompagnante à la naissance depuis près de 15 ans, j’ai pu observer à de nombreuses reprises qu’il était possible de vivre une naissance physiologique par voie basse après une césarienne. Si la femme le souhaite et qu’elle s’entoure de personnes qui croient en elle et la soutiennent, elle pourra aborder cette autre naissance comme étant une autre histoire d’enfantement qui appartient à ce nouveau bébé » témoigne Nathalie Gratton, doula et ostéopathe au Québec.

« J’ai pu voir naitre le 3ème enfant d’un couple après deux césariennes ! Elle a perdu ses eaux et 3 heures plus tard, bébé était dans leurs bras et cela sans aucune intervention. L’équipe croyait au pouvoir de la femme de faire naitre son bébé ce jour-là ! La maman était rayonnante et s’est remise beaucoup plus vite aussi.

Nathalie Gratton évoque ensuite l’histoire d’une maman qui a très bien vécu sa deuxième césarienne parce qu’elle s’est sentie soutenue et écoutée :

« J’ai aussi accompagné une femme qui a pu vivre un travail spontané et même la poussée de façon respectueuse et douce. Le médecin présent voyait que le bébé ne descendait pas alors il a dit à la maman je ne crois pas que bébé arrivera à se placer, mais vous allez très bien tous les deux donc je suis là et j’attendrai que cela soit le bon moment pour vous d’aller vers la césarienne et d’ici-là (aucune notion de temps ne fut nommée) si bébé est né et bien tant mieux ! La maman a poussé 4 heures, dans toutes les positions…

Elle était prête pour la césarienne car son bébé n’était pas du tout descendu. Elle a adoré son expérience car elle est allée au bout, le plus loin possible pour elle ! Et cette césarienne fut beaucoup plus acceptée car ce n’était plus de son ressort… Bébé avait d’autres besoins. Les  souvenirs positifs se créent surtout quand la femme se sent sécurisée, écoutée et respectée dans son rythme. »

Une doula pourra aussi vous aider à élaborer et à défendre votre projet de naissance, et donner des clés à votre partenaire pour qu’il ou elle soit le meilleur soutien possible.

Rédigez votre projet de naissance

Elaborer un projet de naissance vous permettra à la fois de vous renseigner, d’apaiser vos peurs, de définir vos choix, et d’ouvrir un dialogue avec l’équipe médicale.

C’est aussi l’occasion de faire part aux professionnel.le.s qui vous accompagnent du vécu de votre première césarienne, de leur expliquer pourquoi vous souhaitez un AVAC et de les rendre sensibles à vos souhaits. 

Vous pouvez commencer par raconter brièvement votre histoire et par expliquer pourquoi accoucher par voie basse est important pour vous.

Avant d’indiquer vos préférences en ce qui concerne le déroulement de l’enfantement et l’accueil de votre bébé.

Vous trouverez ici et ici de nombreuses idées et exemples de projets de naissance qui vous aideront à rédiger celui qui correspond le plus à vos attentes. 

Construire son projet de naissance est aussi l’occasion d’envisager de manière plus apaisée la possibilité d’une deuxième césarienne, de réfléchir à la manière dont on voudrait que cette deuxième césarienne se passe, si elle devait advenir :

« J’ai simplement préparé mon esprit en lui donnant toutes les possibilités de cet accouchement, témoigne Margaux. Je ne voulais absolument pas de césarienne donc j’ai concentré toute mon énergie sur mon AVAC, simplement il faut garder dans un coin de la tête que c’est possible : dans mon projet de naissance, j’ai mentionné le fait que si cela devait arriver, je voulais à tout prix qu’on me présente mon bébé, chose qui n’avait pas été faite pour ma première fille…

Je pense qu’une femme qui vise un AVAC a de forte probabilité d’avoir mal vécu sa précédente césarienne, et si elle reste bloquée sur le fait d’accoucher par voie basse sans garder la petite voix qui lui dit qu’une césarienne est possible, ce sera d’autant plus difficile d’être face à ça.

Je ne sais pas si j’avais réellement accepté cette possibilité, mais j’en avais conscience. Ma première césarienne avait été un énorme traumatisme, et d’avoir appris que l’on pouvait accoucher par voie basse après m’a complètement donné la force d’y croire et d’y arriver ! »

Impliquez votre partenaire

Le rôle de votre partenaire est essentiel pour la réussite de votre accouchement par voie basse. Il est important que lui/elle aussi déconstruise ses peurs, apprenne à connaître la physiologie de l’accouchement, et acquiert des outils précieux pour vous accompagner pendant le travail : massages, points d’acupression, positions en suspension… 

Comme en témoigne Lucie qui a vécu un AVAC en janvier 2021, il/elle a un rôle important à jouer pour vous permettre d’accoucher comme vous le souhaitez :

“Bien que mon homme ne soit pas toujours d’accord avec moi, sa tolérance et son soutien m’ont permis de mettre en place mon projet de naissance et d’affirmer mes choix. Il a tout fait pour que mes désirs soient respectés. Je sais combien ça pouvait être difficile pour lui car il n’est pas à l’aise avec l’univers médical.

Pour vous donner un exemple, il ne voulait pas que j’accouche sans péridurale pour ne pas me voir souffrir. Il ne pensait pas pouvoir le supporter. Pourtant le moment venu, il m’a soutenue tout le temps. Il a été surpris lorsque, après coup, je lui ai expliqué que je n’avais pas la sensation que mes cris étaient des cris de douleurs mais plutôt des cris liés à de l’énergie qui traversait mon corps.”

Hélène quant-à elle, témoigne des bienfaits que son AVAC a eu sur son mari et sur leur couple : “Il m’a dit que jamais dans sa vie il n’avait vu quelque chose de plus beau que son bébé qui naît. Cette magnifique naissance de notre deuxième fille nous a guéris de bien des blessures. Moi de me sentir faible et incapable d’accoucher par “moi-même” et lui de se sentir fautif de n’avoir pas su me protéger d’une césarienne qui m’a tant traumatisée.”

N’hésitez pas à prendre des moments pour discuter ensemble de vos peurs, de vos attentes, de la manière dont vous envisagez l’accouchement, etc.

Vous pouvez aussi discuter de cela ensemble avec la sage-femme qui vous suit.

Il vaut mieux que les peurs et les appréhensions aient été formulées auparavant plutôt que de les voir surgir le jour J !

Comprendre pourquoi vous avez vécu une première césarienne

Si le vécu de la première césarienne a été traumatique, il peut ressurgir pendant l’accouchement et causer un blocage.

Il est donc important de travailler sur ce traumatisme en amont, pour ne pas être paralysée par la peur le jour de l’accouchement. 

Travaillez sur le vécu de votre césarienne

Pour le Docteur Madeleine Matura, “La compréhension de ce qui s’est passé lors de la césarienne est essentiel, à la fois au niveau obstétrical à proprement parler (normalement, cela devrait avoir été abordé lors de la visite post natale avec votre obstétricien) mais aussi à votre niveau, individuel (quel était votre vécu au cours du travail, de l’accouchement).

À mon sens, il est essentiel de faire un petit travail plus approfondi, accompagnée, sur le vécu de l’accouchement par césarienne ; il ne s’agit pas là d’une thérapie longue, mais de quelques séances afin d’explorer votre vécu, vos émotions, de retravailler sur les peurs qui se sont éventuellement ancrées suite à cette première expérience, et de pouvoir clôre ce premier vécu, avec la visualisation positive de ce prochain accouchement que vous allez vivre.”

Il a plusieurs manières de travailler sur le traumatisme : les thérapies brèves comme l’EMDR ou l’hypnose sont souvent efficaces.

Vous pouvez demander conseil à votre sage-femme, elles connaissent souvent des professionnels qui ont l’habitude de travailler sur ce genre de vécu.

Lors de ma deuxième grossesse, beaucoup d’angoisses sont remontées et j’ai pris conscience du traumatisme qui était ancré en moi ; quelques séances d’EMDR m’ont permis de démêler toutes ces peurs, et d’aborder l’accouchement avec plus de sérénité.

Comprendre les causes médicales de votre accouchement par césarienne pour vous déculpabiliser

N’hésitez pas à demander votre dossier médical et à le décrypter avec votre sage-femme ou votre gynécologue, pour faire la lumière sur le déroulé de votre premier accouchement.

Certaines césariennes sont rendues nécessaires par une situation qui était propre à votre premier accouchement, mais ne se reproduira pas forcément pour le deuxième (bébé en siège, hématome rétro-placentaire, procidence du cordon…).

Certaines césariennes d’urgence sont aussi induites par cascade d’interventions médicales : la péridurale peut ralentir le travail, on injecte alors de l’ocytocine de synthèse pour relancer les contractions, ce qui peut induire des anomalies du rythme cardiaque foetal, et si en plus vous êtes allongée sur le dos, le bébé a plus de mal à s’engager dans le bassin.

Il a été prouvé que cet enchaînement d’interventions augmente le risque d’extraction instrumentale et de césarienne.

Si vous avez vécu une césarienne en cours de travail, il est possible qu’elle n’aurait pas été nécessaire si vous aviez été accompagnée de manière plus physiologique.

Lorsque j’ai compris que ma première césarienne n’était pas de ma faute, que je n’étais pas incapable de mettre au monde mon enfant, mais que j’avais simplement été mal accompagnée, que rien n’avait été fait pour favoriser les processus physiologiques qui permettent l’enfantement, et que dans d’autres conditions la césarienne d’urgence n’aurait probablement pas été nécessaire, j’a été soulagée d’un poids.

Je me sentais plus que jamais capable de donner naissance.

Comprendre les causes de la césarienne que vous avez vécu lors de votre précédent accouchement peut vous faire prendre conscience qu’elle n’était pas de votre faute ni due à un défaut de votre corps, et que vous êtes parfaitement capable de donner naissance par voie basse.

Se rassurer sur les capacités de votre corps à enfanter

Comprendre la physiologie de l’accouchement

Comprendre le processus qui permet le déroulement du travail vous permettra à la fois d’être rassurée sur les capacités de votre corps, de savoir à quoi vous attendre et quelles conditions peuvent le faciliter.

J’ai beaucoup lu pour préparer mon AVAC et cela m’a permis de reprendre confiance en les capacités de mon corps à mettre au monde mon enfant.

Parmi les lectures qui m’ont marquée, il y a Le Guide de la naissance naturelle d’Ina May Gaskin et Le Bébé est un mammifère de Michel Odent.

Nous vous donnons d’autres lectures et sources d’informations qui permettent de comprendre la physiologie de l’accouchement et de prendre la mesure de la puissance du corps des femmes à la fin de cet article.

Puissance et fragilité de la physiologie des naissances

Comprendre la physiologie permet aussi de comprendre qu’elle est facilement perturbée si l’on n’est pas dans de bonnes conditions.

L’ocytocine, l’hormone qui permet les contractions et la dilatation du col, a besoin de conditions particulières pour être sécrétée (8) : sécurité, intimité, obscurité, chaleur, tranquillité… conditions qui sont rarement réunies lorsqu’on se trouve à l’hôpital.

Au contraire, la lumière des néons, le bruit et les allers-retours du personnel médical, les touchers vaginaux à répétition, les questions qui sollicitent votre néocortex… peuvent créer une interférence avec la physiologie de la naissance et perturber, voire stopper les contractions.

Donc si, lors de votre premier enfantement, le travail a stagné, si les contractions n’étaient pas assez régulières, si le col ne se dilatait pas assez vite, s’il a « fallu » vous injecter de l’ocytocine de synthèse, ce n’était pas dû à un défaut de votre corps, mais simplement au fait que les conditions n’étaient pas optimales pour lui permettre de fonctionner correctement.

Je me rappelle avoir eu tellement froid tout au long de mon premier accouchement, que je comprends pourquoi la dilatation se soit faite si lentement dans ces conditions !

Favoriser la physiologie de la naissance

Vous comprenez maintenant comment favoriser le processus physiologique en se mettant dans les bonnes conditions, ce qui est possible même à l’hôpital : tamiser la lumière, emporter un plaid et des chaussettes pour avoir bien chaud, demander à être dérangée le moins possible…

C’est un bon point de départ pour faciliter un déroulement optimal du travail.

Limiter la médicalisation de l’accouchement

Le suivi de l’AVAC implique une médicalisation accrue, car les équipes médicales sont souvent plus préoccupées par les risques :

“Il est important d’être informée sur les spécificités du suivi du travail en cas d’AVAC”, alerte le docteur Madeleine Matura, “car l’AVAC est la majorité du temps une indication de monitoring continu : si vous souhaitez accoucher sans péridurale, cela implique soit que la maternité dispose d’un dispositif de monitoring ambulatoire, soit d’accepter d’être « branchée » à un monitoring classique.”

Bien qu’en théorie vous ayez le droit de refuser le monitoring continu, il risque d’être difficile de lutter contre les protocoles : pensez à discuter de cela en amont avec l’équipe médicale.

Et comme je l’explique plus bas, faire une grande partie du travail à la maison permet d’éviter cette médicalisation qui peut être ressentie comme trop invasive.

Comment éviter un déclenchement médicalisé ?

Globalement, les médecins s’accordent pour éviter le déclenchement sur utérus cicatriciel, car il augmente les risques de rupture utérine, d’hémorragie, de césarienne et de réanimation néonatale (9).

On se méfie principalement du risque de rupture utérine (qui passe à 1,5%) : il est augmenté par les hormones de synthèse utilisées lors d’un déclenchement, surtout par les prostaglandines de synthèse, qui sont utilisées pour la maturation du col.

Ainsi, on a longtemps préféré une césarienne programmée à un déclenchement.

Mais aujourd’hui, les recommandations sont plutôt en faveur d’une tentative de voie basse : pour un déclenchement sur utérus cicatriciel avec un col immature, on utilise un ballonnet, qui permet de faire mûrir le col de manière mécanique, afin de se passer des prostaglandines de synthèse.

Cependant, le déclenchement, même s’il est mené de manière à réduire au minimum le risque de rupture utérine, peut compromettre votre tentative de voie basse.

En effet, il implique un haut degré de médicalisation de l’accouchement et augmente ainsi les risques de césarienne.

Le déclenchement est souvent associé à une cascade d’interventions qui peuvent mener à une césarienne : les hormones de synthèse augmentent les risques de détresse foetale (en provoquant des contractions très fortes et très rapprochées), ce qui augmente les risques d’extraction instrumentale et de césarienne.

Si on vous parle de déclenchement, assurez-vous que c’est véritablement lié à un risque pour vous ou votre bébé, et non à un simple protocole.

Vous pouvez refuser un déclenchement pour dépassement de terme ou pour estimation de macrosomie.

Sauf en cas de pathologie avérée, votre corps fabrique un bébé qu’il est capable de mettre au monde : il est fort probable qu’un gros bébé compromettra moins votre tentative de voie basse qu’un déclenchement.

Faut-il prendre la péridurale ?

Souvent, les équipes médicales incitent les femmes à prendre la péridurale pour un AVAC (10), car cela permettrait une prise en charge plus rapide en cas de rupture utérine.

On peut ainsi aller très rapidement en césarienne d’urgence en remettant de l’anesthésiant dans le cathéter de péridurale.

Mais vous n’êtes pas du tout obligée d’accepter une péridurale si vous souhaitez vous en passer !

De plus, le risque de rupture utérine est minime, par contre le risque est beaucoup plus grand que la péridurale ralentisse le travail (11) et rende nécessaire l’usage d’ocytocine de synthèse, entraînant ainsi une cascade d’interventions qui peut aboutir à une césarienne.

Si vous souhaitez favoriser vos chances d’accoucher par voie basse, il faut savoir que la péridurale risque d’entraver le processus physiologique qui permet le bon déroulement du travail.

Cela dit, un AVAC est tout à fait possible sous péridurale !

Si vous êtes épuisée par un accouchement long ou submergée par la douleur des contractions, il vaut mieux demander la péridurale que de rester dans la crispation et la souffrance, qui peuvent elles aussi compromettre le bon déroulement de l’enfantement…

Restez le plus longtemps possible à la maison pendant le pré-travail

Pour favoriser le bon déroulement de l’accouchement, je ne peux que vous conseiller de rester le plus longtemps possible à la maison.

C’est ce que j’ai fait pour mon AVAC, je suis arrivée à la maternité dilatée à 9, juste pour pousser, et c’était parfait !

Bien évidemment, je ne vous conseille pas d’attendre la dernière minute. Il faut tenir compte du temps de trajet, j’avais la chance de n’être qu’à 10 minutes.

Mais le fait de permettre au travail actif de se mettre en place permettra à la fois de favoriser les processus physiologiques et de limiter la médicalisation de l’accouchement.

Pour favoriser la sécrétion d’ocytocine, la femme en travail a besoin de se mettre dans sa bulle, de se couper du monde, de ne pas réfléchir (12).

De plus, plus vous arrivez tard à la maternité, plus vous limitez le nombre d’interventions médicales qui vont venir perturber les processus naturels de l’enfantement : moins de touchers vaginaux, moins de monitoring qui vous oblige à être dans une position inconfortable et à subir les contractions.

Si le travail est bien avancé quand on arrive à la maternité, cela limite le risque de recourir à de l’ocytocine de synthèse et/ou à la péridurale.

On évite ainsi d’entrer dans un enchaînement d’interventions médicales qui peuvent conduire à une nouvelle césarienne.

Favoriser la physiologie de l’accouchement, même à la maternité

Mais si vous arrivez à l’hôpital en pensant être bien avancée dans le travail parce que vous avez des contractions depuis des heures, et qu’on vous annonce que vous n’êtes qu’à 2 ou 3 cm de dilatation, ne paniquez pas !

Ce n’est pas pour autant que votre projet d’enfantement par voie basse est compromis.

D’autant moins si vous avez une équipe médicale qui soutient votre projet et en qui vous avez confiance.

Cependant, c’est là qu’il est important d’être préparée et de connaître quelques outils qui vous permettront à la fois de gérer la douleur des contractions et de favoriser les processus physiologiques.

Mettre toutes les chances de votre côté d’accoucher par voie basse

Favoriser un bon positionnement du bébé

Une des raisons fréquente de césarienne est un bébé qui est positionné en postérieur : cela rend sa progression dans le bassin et son expulsion plus difficile.

Pour éviter ça (surtout si ça a été la cause de votre première césarienne), et de manière générale pour qu’il puisse se positionner correctement, vous pouvez prendre quelques précautions dans les mois qui précèdent l’accouchement :

• Éviter la position avachie dans le canapé, qui encourage le bébé à se positionner dos contre votre dos : essayez plutôt de vous asseoir sur un ballon, ce qui permet une position physiologique.

• Marcher autant que possible, en faisant attention à garder votre bassin en rétroversion pour décambrer et préserver le périnée (13).

• Consulter un.e ostéopathe pour défaire d’éventuels blocages et vérifier que rien ne gênera la mobilité de votre bassin le jour de l’accouchement.

De bons outils pour gérer la douleur des contractions

Si vous souhaitez éviter ou retarder l’usage de la péridurale, il faut avoir des moyens de gestion de la douleur pour ne pas perdre pied face à l’intensité des contractions.

Voici quelques outils qui peuvent vous soulager :

• Un peigne à serrer dans votre main : cela perturbe la perception du cerveau, qui se concentre sur la douleur la plus proche, et permet de moins sentir la force des contractions.

• Un bain chaud ou une douche chaude : le fait d’être immergée dans l’eau rend souvent les contractions beaucoup plus faciles à supporter.

• Se concentrer sur sa respiration : souffler doucement pendant les contractions permet à la fois de diminuer la sensation de douleur et d’oxygéner correctement le muscle utérin, ce qui lui permet de bien se détendre entre les contractions.

• L’auto-hypnose peut être très efficace comme méthode d’analgésie, à condition de s’y être préparée pendant la grossesse.

• Les massages du bas du dos et les pressions sur le sacrum ou les hanches peuvent être très efficaces aussi.

• Enfin, vocaliser pendant les contractions permet d’atténuer la douleur (comme quand on crie en se cognant le petit orteil), et les vibrations favorisent la détente.

Quelques clés pour faciliter la progression du travail

Les motifs les plus courants de la césarienne en cours de travail sont la stagnation du travail (lorsque les contractions s’espacent et/ou ne sont pas très fortes) et le mauvais positionnement du bébé, sachant que le mauvais positionnement du bébé peut entraîner la stagnation du travail.

Sachant cela, il est d’autant plus important d’avoir des outils pour faciliter la dilatation du col et éviter le diagnostic de « stagnation » :

• C’est la production d’ocytocine naturelle qui permet l’apparition des contractions de travail : pour faciliter la production d’ocytocine naturelle, vous pouvez stimuler vos mamelons par massage, embrasser votre partenaire ou stimuler votre clitoris (14).

• « Bouche molle, col mou » est un mantra proposé par Ina May Gaskin, qui fait remarquer que le relâchement des sphincters va de paire avec le relâchement de la mâchoire et de la gorge. Veillez donc à garder votre mâchoire détendue pour favoriser la dilatation du col. Vous pouvez aussi souffler comme un cheval en faisant vibrer vos lèvres pendant les contractions, ce qui permet de détendre le col et peut aussi diminuer la perception de douleur.

• Vous pouvez visualiser l’ouverture de votre col et/ou vous répéter un mantra du type « je vais m’ouvrir pour laisser naître mon bébé ». Il ne faut pas sous-estimer la puissance du mental !

• Vous pouvez aussi demander si une sage-femme formée en acupuncture est présente à la maternité : l’acupuncture fait parfois des miracles pour débloquer un travail qui stagne.

Restez mobile pour favoriser la progression de votre bébé dans votre bassin

Il est également important de se mobiliser tout au long du travail, et de changer régulièrement de position.

Marcher, danser, faire des ronds assise sur un ballon, monter et descendre les escaliers… On a parfois envie de faire des choses surprenantes pendant le travail, mais c’est bon signe !

Être à l’écoute de votre corps permet d’adopter la position qui vous semble la plus confortable : c’est généralement celle qui est la plus adaptée à ce moment-là, pour favoriser la dilatation et la descente du bébé.

Si vous ressentez le besoin de vous allonger, faites-le de préférence sur le côté, avec une jambe remontée, pour faciliter la descente de votre bébé.

Mais que faire quand le travail semble stagner ?

A la maternité, on peut vous proposer rapidement de vous administrer de l’ocytocine de synthèse pour relancer les contractions.

Mais vous avez le droit de demander à essayer d’abord quelques changements de position, afin de défaire un éventuel blocage.

Voici quelques positions que vous pouvez tenter (15) :

1) L’inversion en avant :

À tenter lorsque les contractions n’ont pas d’effet sur la dilatation et que que le bébé reste haut : ça peut être un bébé qui n’arrive pas à descendre parce qu’il est mal positionné.

La technique de l’inversion permet de relâcher la pression exercée par la gravité, de détendre le bassin, et donne ainsi au bébé la possibilité de se repositionner.

Il faut descendre doucement pour ne pas se faire mal, avec l’aide de son.sa partenaire. Laisser passer une contraction, se relever, puis le refaire une 2e fois, immédiatement ou 15 min plus tard.

2) Remonter le ventre :

Une alternative plus douce à l’inversion en avant consiste à remonter le ventre avec les mains ou un tissu pendant la contraction, à faire pendant 10 contractions :

– Quand la contraction arrive, croiser les doigts et soulever son ventre d’environ 5cm.

– Repousser le ventre vers la colonne vertébrale de 3 à 5cm.

Tout cela en faisant attention à ne pas cambrer le dos : faire une rétroversion du bassin en pliant légèrement les genoux.

3) Se coucher sur le côté :

Cette position peut être adoptée pour favoriser la descente du bébé lorsqu’on est immobilisée par la péridurale. Il suffit de se placer sur le côté et de relever un genoux le plus haut possible pour décambrer. On peut placer un coussin sous le genoux, ou même s’aider des étriers.

4) En dernier recours, la position de Walcher :

Cette position permet de débloquer le travail lorsque le bébé ne parvient pas du tout à s’engager dans le bassin, y compris pour un bébé en postérieur. Elle ne doit être pratiquée que sur un bébé très haut qui n’est pas du tout engagé (demander à la sage-femme).

Elle peut être pratiquée même sous péridurale, avec l’aide de votre partenaire.

Les jambes doivent pendre dans le vide, les fesses au bord du lit. On peut mettre un coussin sous le haut des fesses. Il faut tenir la position pendant 3 contractions d’affilée.

Quelques conseils de lectures et podcasts pour vous préparer à un accouchement par voie basse après une césarienne

Si vous avez envie de poursuivre la lecture de cet article en continuant à vous informer pour préparer votre AVAC, nous avons sélectionné quelques livres, podcasts et sites qui vous donneront confiance et vous aideront à préparer votre projet de naissance : 

✓ Le site de l’association Césarine et le guide très complet que l’association a publié : “Césarienne et AVAC, Comprendre, préparer et vivre ces naissances particulières”

✓ L’excellent guide “L’accouchement vaginal après césarienne (AVAC)” publié par le portail d’information prénatal au Canada.

✓ Le livre “Une autre césarienne ou un AVAC ? S’informer pour mieux décider” d’Hélène Vadeboncoeur, 2012. Fides, Montréal.

✓ Le livre “Après la césarienne… un chemin de guérison pour la maman et l’enfant” d’Adam Kanner, Préface de Michel Odent, Le Courrier du livre, 2022.

✓ Le podcast Mission doula avec le témoignage de Justine qui raconte son AVAC et comment elle s’y est préparée

✓ L’épisode 7 du podcast Bliss Stories “Aline, une césarienne mais pas 2 !”

« L’OMS dit que pour une naissance il n’y a pas de temps minimum ni maximum pour accoucher, tant que la maman et le bébé vont bien. Alors je souhaite aux femmes de croire en elles et d’être accompagnées par les personnes qui croient en elles tout autant. L’expérience, peu importe comment l’accouchement se terminera, restera un moment positif si la femme reste maîtresse de ses décisions avec tout le soutien et les choix possibles offerts par le corps médical« , conclue Nathalie Gratton.

Et vous ? Avez-vous accouché par voie basse après une césarienne ? Est-ce que vous vous y préparez ? Avez-vous été ou êtes-vous soutenue et bien accompagnée ? Quels conseils aimeriez-vous donner aux femmes qui souhaitent vivre un AVAC ? Partagez votre expérience avec la communauté des naturelles mamans dans les commentaires ci-dessous !

Louise Mériaux et Anne-Laure Wright

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Sources

(1) Argumentaire de la HAS concernant l’indication de la césarienne programmée à terme

(2) https://www.cesarine.org

(3) Madeleine Matura-Bedouhene. Facteurs prédictifs d’accouchement par voie basse : évaluation chez 405 patientes avec utérus cicatriciel. Sciences du Vivant [q-bio]. 2015. ffhal-01733399f

(4) CNGOF, Recommandations pour la pratique clinique : Accouchement en cas d’utérus cicatriciel (2012)

(5) https://www.cesarine.org

(6) Argumentaire de la HAS concernant l’indication de la césarienne programmée à terme

(7) https://www.cesarine.org/apres/bebe/

(8) Michel Odent, Le bébé est un mammifère

(9) Argumentaire de la HAS concernant le déclenchement artificiel du travail à partir de 37 semaines d’aménorrhée

(10) https://www.cesarine.org

(11) Sarah J. Buckley, Les risques cachés de la péridurale

(12) Michel Odent, Le bébé est un mammifère

(13) Dr Bernadette de Gasquet, Bien-être et maternité

(14) Ina May Gaskin, Le Guide de la naissance naturelle

(15) https://www.spinningbabies.com

(16) Maroyi R, Naomi B, Moureau MK, et al. Factors Associated with Successful Vaginal Birth After a Primary Cesarean Section in Women with an Optimal Inter-Delivery Interval. Int J Womens Health. 2021;13:903-909. Published 2021 Oct 5. doi:10.2147/IJWH.S334269

(17) Rozen G, Ugoni AM, Sheehan PM. A new perspective on VBAC: a retrospective cohort study. Women Birth. 2011 Mar;24(1):3-9. doi: 10.1016/j.wombi.2010.04.001. Epub 2010 May 5. PMID: 20447886.

(18) Appleton B, Targett C, Rasmussen M, Readman E, Sale F, Permezel M. Vaginal birth after Caesarean section: an Australian multicentre study. VBAC Study Group. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2000 Feb;40(1):87-91. doi: 10.1111/j.1479-828x.2000.tb03175.x. PMID: 10870788.

(19) Charitou A, Charos D, Vamenou I, Vivilaki VG. Maternal and neonatal outcomes for women giving birth after previous cesarean. Eur J Midwifery. 2019 Apr 17;3:8. doi: 10.18332/ejm/108297. PMID: 33537587; PMCID: PMC7839140.

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Avertissement : En aucun cas les informations et conseils proposés sur le site de Naturelle maman ne sont susceptibles de se substituer à une consultation ou un diagnostic formulé par un gynécologue, une sage-femme ou autre professionnel de la périnatalité, seuls en mesure d’évaluer adéquatement votre état de santé.